Губернатор Костромской области
   

Приложение 3

Приложение 3

к Положению


 

_________________________________________________________________________

(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной

программы предоставления социальных услуг)


 

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг


 

 ____________________                                                                              N ______________________

  (дата составления)

 1. Фамилия, имя, отчество при наличии) _________________________________

 2. Пол _____________________ 3. Дата рождения __________________________

 4. Адрес места жительства:

 почтовый индекс _____________________ город (район) ____________________

 село _________________________ улица ___________________________________

 дом N ______  корпус _______ квартира _________ телефон ________________

 5. Адрес места работы:

 почтовый индекс _____________________ город (район) ____________________

 улица ___________________ дом  _____________ телефон ___________________

 6. Серия, номер паспорта или  данные  иного  документа,  удостоверяющего

 личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ___

_________________________________________________________________________

 7. Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________.

 8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг  разработана

 впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: ____________________.

 9. Форма социального обслуживания _____________________________________.

 10. Виды социальных услуг:


 

I. Социально-бытовые

 

N п/п

Наименование социально-бытовой услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о

выполнении

           
           
           
           
           
           


 

 

II. Социально-медицинские

 

п/п

Наименование социально-медицинской услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность

предоставления

услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о

выполнении

           
           
           
           
           
           


 

III. Социально-психологические

 

N

п/п

Наименование

социально-психологической услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность

предоставления

услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

           
           
           
           
           
           


 

 

 

 

 

 

 

IV. Социально-педагогические

 

п/п

Наименование социально-педагогической услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность

предоставления

услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

           
           
           
           
           
           


 

V. Социально-трудовые

 

п/п

Наименование

социально-трудовой услуги

Объем

предоставления

услуги

Периодичность

предоставления

услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

           
           
           
           
           
           


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VI. Социально-правовые

 

N п/п

Наименование социально-правовой услуги

Объем

предоставления

услуги

Периодичность

предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о

выполнении

 

 

       
 

 

       
 

 

       
 

 

       
 

 

       
           


 

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

 

N п/п

Наименование услуги

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления

услуги

Срок предоставления

услуги

Отметка о

выполнении

           
           
           
           

 

 

Примечания:

1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например,  , шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).


 

     11. Условия предоставления социальных услуг: _______________________

                                        (указываются необходимые условия,

_________________________________________________________________________

   которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании

                     социальных услуг с учетом формы

________________________________________________________________________.

                        социального обслуживания)

 

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

 

Наименование поставщика социальных услуг

Адрес места нахождения поставщика социальных услуг

Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес

электронной почты и т.п.)

     
     
     


 

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

 

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг

Причины отказа

Дата отказа

Подпись получателя социальных услуг

       
       
       


 

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

 

Вид социального сопровождения

Получатель*

Отметка о выполнении**

     
     
     
     
     


 

 С содержанием индивидуальной программы предоставления  социальных  услуг

 согласен _____________________________________  ________________________

          (подпись получателя социальных услуг    (расшифровка подписи)

            его законного представителя***)

 Лицо,   уполномоченное   на    подписание       индивидуальной программы

 предоставления  социальных   услуг   уполномоченного   органа   субъекта

 Российской Федерации

___________________________________   ___________________________________

      (должность лица, подпись)              (расшифровка подписи)


 

М.П.


 

Заключение о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг от _______________ ______________________


 

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).


 

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: __________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: ______________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг ___________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: ___________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: _________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг:__________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению:____________________________________.


 

Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.


 

     Рекомендации:______________________________________________________.

_____________________________________________ ___________________________

     (подпись лица, уполномоченного              (расшифровка подписи.)

  на подписание индивидуальной программы

   предоставления социальных услуг)


 

                                                   "___"__________20___г.


 

М.П.

 

Также в этом разделе:

Размещено 27.01.2017, 14:37