Губернатор Костромской области
   

Приложение 2

Приложение 2
к Положению
 
Директору ОГКУ Романовского реабилитационного Центра инвалидов Костромской области«Областной центр реабилитации инвалидов» от
 
 
проживающего (-ей)  по адресу
 
 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
 
Прошу принять меня в ОГКУ Романовский реабилитационный Центр инвалидов Костромской области для получения реабилитационных и социальных услуг с «_____» __________________.
 
 
дата подпись расшифровка подписи
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Директору ОГКУ Романовского реабилитационного Центра инвалидов Костромской области«Областной центр реабилитации инвалидов» от
 
 
проживающего (-ей)  по адресу
 
 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ
 
Я, (Ф.И.О.) _____________________________, отказываюсь от предоставления услуг _____________________________________________ 
(наименование)
в связи с __________________________________________________________
(по возможности указать обстоятельство)
 
 
дата подпись расшифровка подписи
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Также в этом разделе:

Размещено 27.01.2017, 14:36